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你买的保险不能报销?你可能去错了医院!

发布日期:2021-11-25 14:38 来源:公众号:大鱼测评

文/Iris贾雪

购买过商业保险的朋友们,在条款中你可能见过以下这样的描述:

“......发生并由我们认可医院的专科医生初次确诊为本合同所定义的......”

“本保险产品指定医院为......二级及以上公立医院普通部。但北京平谷区、北京密云区、北京怀柔区、山东省金乡县、河北省承德市兴隆县.....地区医院除外。”

所以,认可医院是哪些?这几个地方又做错了什么呢?

今天,我们就从以下几个方面来详细聊聊关于商业保险对医院的限制:

A、关于医院的分级

B、为什么商业保险会有医院限制

C、四个险种对应的医院限制

关于医院的分级

我国按照经济类型将医院区分为公立和私立(民营)两类,再根据医院的设备设施、医疗水平等综合实力划分为社区医院、一级、二级、三级医院。等级越高,医院越好。

这里,需要区分的是公立医院≠医保定点医院。公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的国营医院,大部分都是医保定点医院。而医保定点医院是社保部分指定的,在所管辖区域内具有社保医疗资格的医院,不区分公立或私立。

为了减少骗保事件的发生,规范商业保险理赔,保险公司也会对医院进行限制。所以,在买保险时,一定要清楚保险报销医院限制,看病时去到约定的医院治疗。

ps:如何查询医院等级及定点医疗机构?

可在【国家医保服务平台】app查询服务中找到对应医院。

国家医保服务平台

为什么商业保险会有医院限制

大部分商业保险都会限制理赔医院范围是二级及以上公立医院。这是因为保险公司要求被保人接受的必须是合理且必要的医疗。

1、医疗水平保障:

公立医院是我国的医疗主体,被保险人可以获得更有效的治疗、医疗诊断也更加精准,降低风险的同时,医疗水平也有所保障。

2、保证医疗合理性:

公立医院在治疗和收费也更加正规,能保证合理性。被保险人接受的治疗安排都是合理且必需的,也就保证了治疗的必要性。且公立医院就医的大部分花销能够通过社保进行报销,也就减轻了保险公司的赔付比例。

3、规避恶意骗保:

这种限制也能有效减少恶意群体骗保的行为。公立医院有严格的监管体系,能有效规避医生联合患者骗取保险金的情况,保证所有参保人的公平性的同时也降低了保险公司的赔付风险。

四个险种对应的医院限制

A 重疾险

通常只要求所患重疾是在二级二级以上的公立医院专科医生确诊即可。且通常不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等不以直接诊治病人为目的的医疗机构。

B 意外险

意外医疗责任部分一般限定二级及以上公立医院就医,同样因为合理且必要原则,不包括以康复、休养、戒毒、戒酒、护理等为主要功能的医疗机构。但通常意外事故情况紧急,被保险人通常会选择就近就医,可能就不能到规定医院就医,但视具体情况,部分保司也能够通融赔付。

另外,部分意外险还会有免责区域。例如北京平谷区、密云区,河北廊坊市,河南新乡市,吉林四平市等等,这些地区是既往发生过大型骗保案件的区域,所以在其管辖内的医院就医是免责不赔的。但各产品免责区域不同,需要在投保前仔细确认。

C 寿险

若涉及伤残,伤残鉴定应由二级及以上公立医院或双方认可的医疗机构或鉴定机构出具。若涉及身故,则不限医院,仅需提供国家卫生部门认可的死亡证明。重疾险和意外险同样适用。

D 医疗险

普通的百万医疗险更多的还是限定二级及以上公立医院普通部,部分百万医疗险产品还会对就诊地区进行限制,所以并不是所有二级及以上公立医院普通部都一定可以报销,投保前需要仔细确认条款。当然也有能扩展公立医院特需部就诊的百万医疗,例如复星联合的超越保2020,具体还得视产品而定。

而中高端医疗险则会在医院限制方面宽松很多,中端产品一般可以扩展到公立医院的特需部、国际部、VIP部以及部分私立医院等,高端产品不仅涵盖公立、私立医院,还能扩展海外就医,就诊医院的限制就很少了。

说在最后

总之,购买商业保险之前需要查看条款对认可医院的描述、确认免责条款中是否有免责区域。在预算充足的情况下,尽量选择医院限制更为宽松的产品。

同时,在就医时认准约定医院,不要随便就医。有些产品规定的是医保定点医院,范围要更宽松,医保定点的私立医院也是能理赔的。

另外,无论是医疗险还是意外医疗,报销比例都跟国家医保挂钩。如果未经国家医保结算,报销比例会有所降低,所以大家在就医时一定要去医保定点医疗机构。如果选择无社保版本医疗险或意外医疗责任不限社保范围的意外险,就可以不用考虑医保定点医疗机构的问题了。

关键词: 医院报销
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